Мастер классы по кларнету


Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Синонимы, ключевые слова и связанные термины: ППЦНС, ГИЭ, перинатальная асфиксия, асфиксия при рождении, гипоксия новорожденного, гипоксия, ацидоз, ишемия

| | | | | | | | | |

АВТОРЫ Раздел 1 из 11    Click here to go to the next section in this topic

Автор Tonse NK Raju, MD, DCH, Центр биологических исследований и перинатальной медицины. Отдел беременности и перинатологии. Национальные институты детского здоровья и развития человека. Национальные институты здоровья

Tonse NK Raju, MD, DCH, является членом следующих обществ: Американская Академия Педиатрии, Американская Ассоциация Истории Медицины, Американская Медицинская Ассоциация, Американская Педиатрическая Ассоциация, Общество Педиатрических Исследований, и Общество Ядерной Медицины

Редактор Ted Rosenkrantz, MD, Главный специалист. Отдел неонатальной и перинатальной медицины. Профессор. Департамент педиатрии, Университет Центра Здоровья Штата Коннектикут. ; Robert Konop, PharmD, Клинический ассистент профессора, Департамент Фармакологии, Отдел клинической фармакологии. Университет Штата Миннесота; Brian S Carter, MD, Помощник директора, помощник профессора, Департамент педиатрии, Раздел неонатологии, Медицинский центр Университета Вандербилт и Медицинский центр Gateway; Carol L Wagner, MD, Помощник профессора, Департамент педиатрии, Отдел неонатологии, Медицинский университет Южной Каролины ; и Neil N Finer, MD, Директор, Отдел Неонатологии, Профессор, Департамент педиатрии, Университет Калифорнии, Сан-Диего

eMedicine Journal, 16 декабря 2003, Т. 4, 12

ВВЕДЕНИЕ Раздел 2 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Несмотря на значительные успехи в развитии технологий клинического мониторинга и изучении патологии плода и новорожденного, перинатальная асфиксия или, более точно – гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), остается тяжелым состоянием, вызывающим значительную смертность и долгосрочную заболеваемость.

ГИЭ - приобретенный синдром, характеризуемый клиническими и лабораторными признаками острого повреждения мозга из-за асфиксии (то есть, гипоксии, ацидоза). Американская Академия Педиатрии (AAP) и Американский Колледж Акушерства и Гинекологии (ACOG) опубликовали методическое пособие для диагностики ГИЭ (см. Историческую справку)

 

Патофизиология:  Гипоксия и ишемия мозга, как следствие системной гипоксемии и снижения мозгового кровотока (МК) является первым пусковым событием для ГИЭ. В этом отношении, ГИЭ подобна аналогичным синдромам у взрослых, за исключением того, что у новорожденных патология более генерализована, а причины другие. Начальные компенсаторные реакции, которые включают гипоксемию (падение парциального давления кислорода [PO2]) и гиперкапнию (увеличение парциального давления диоксида углерода [PCO2]), являются важными и мощными стимулами, увеличивающими мозговой кровоток, а, следовательно - доставку кислорода к мозгу. В раннем периоде шока, для того, чтобы  поддержать мозговой кровоток (МК) - сердечный выброс перераспределяется, и происходит подъем АД (вследствие повышенного выброса адреналина).

Несмотря на первоначальное падение среднего АД, существующие механизмы авторегуляции  мозгового кровотока на некоторое время увеличивают  церебральную перфузию. Как было показано на экспериментальных животных, в условиях гипотензии авторегуляция МК не нарушена. Однако, диапазон АД, внутри которого поддерживается МК, для новорожденного ребенка не известен. Этот диапазон, вероятно,  будет более узким и имеет  более низкие значения, чем   60-100 мм рт.ст. взрослых.

Если асфиксия продолжается, происходит срыв ранних компенсаторных механизмов.  Мозговой кровоток может стать «АД-зависимым». При этом скорость мозговой перфузии уже напрямую зависит от системного АД. Когда АД  падает, МК снижается ниже критического уровня и происходит собственно гипоксия мозга, в результате которой возникает внутриклеточный энергетический кризис. На ранней стадии мозгового повреждения снижается температура головного мозга и локально повышается выброс нейропередатчика (нейротрансмиттера) ГАМК . Это снижает потребность мозга в кислороде, и  хоть как-то минимизирует последствия асфиксии.

На клеточном уровне нейронное повреждение при ГИЭ – динамичный процесс. Окончательная выраженность неврологического повреждения, прежде всего, зависит от длительности действия первичного фактора, вызвавшего гипоксию. Характер, серьезность и продолжительность действия первичного повреждающего фактора чрезвычайно критичны во влиянии на выраженность окончательного повреждения. После первой фазы  энергетического сбоя вследствие асфиктического повреждения, мозговой метаболизм может восстанавливаться,  ухудшаясь уже во второй фазе.

Реперфузионные нарушения  – вторая составляющая в возникновении повреждения мозга. В течение 6-24 часов после начальной фазы, наступает новая стадия разрушения нейронов, характеризующаяся апоптозом (программируемой клеточной смертью). Иначе известная, как “отсроченное повреждение”, эта фаза может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Серьезность повреждения мозга в этой фазе хорошо коррелирует с  тяжестью неврологических и познавательных нарушений при отдаленном наблюдении . Современные адекватные лечебные меры уменьшают неврологическое повреждение, которое происходит в этой фазе ГИЭ. Местные и системные факторы, такие, как задержка внутриутробного развития (ЗВУР), на фоне которых происходит  повреждение мозга, и появляются описываемые ниже симптомы (низкая оценка по Апгар, грубые неврологические нарушения) – увеличивают выраженность поражения нервной системы.   

Повреждения при ГИЭ сопровождаются целым каскадом биомеханических процессов. Ишемия и гипоксия увеличивают выработку эксцитатных аминокислот (ЭАК) (глутаминовой и аспаргиновой) в коре головного мозга и базальных ганглиях. ЭАК немедленно приводят к смерти нервных клеток через активацию  рецепторов типа kainate, N-methyl-D-aspartate (NMDA), и amino-3-hydroxy-5-methyl-4 isoxazole propionate (AMPA). Активация рецепторов со связанными ионными каналами (подобными NMDA) ведет к гибели клетки из-за увеличения внутриклеточной концентрации кальция. Второй важный механизм для нарушения ионного насоса – жировая пероксидация клеточных мембран, в которой участвуют ферментные системы  типа Na + /K + -ATPase. Это ведет к притоку воды в клетку, приводящей к ее набуханию и гибели. ЭАК также увеличивают локальное содержание монооксида азота (NON), который может усиливать неврологическое повреждение, хотя механизм этого  неясен.

 

Вполне вероятно, что ЭАК препятствуют факторам, которые в норме управляют апоптозом, что увеличивает темп и выраженность процесса программируемой смерти клетки. Локальные различия в степени повреждения можно объяснять тем фактом, что ЭАК избирательно воздействует на CA1 область гиппокампа,  олигодендроглию и нейронное ложе по границе перевентрикулярной области  в развивающемся мозге. Это может быть морфологическим субстратом для нарушения познавательных способностей и памяти у младенцев с ГИЭ.

Частота:

  • В США:  Тяжелые (3-4 стадии) ГИЭ редки; В среднем 2-4 случая на 1000 родов.
  • В мире: Распространенность в технологически развитых странах – такая же, как  в США.  Напротив, в развивающихся странах она имеет тенденцию быть выше. Точной статистики не существует.


Заболеваемость/Смертность:   При тяжелых  ГИЭ летальность превышает 50%. Более половины детей погибают в первый месяц жизни. Часть детей с тяжелыми неврологическими нарушениями умирают в младенчестве от аспирационной пневмонии и других инфекций. Среди младенцев, выживших после тяжелой ГИЭ, самые частые причины инвалидности – олигофрения, эпилепсия, ДЦП.  Эти дети требуют специальных мер ухода, проводимых в специальных клиниках, готовых к проведению комплекса координированных мер по решению мультисистемных проблем этой группы пациентов.

Частота развития отдаленных последствий  ГИЭ зависит от степени ее выраженности. До 80 % детей, выживших после тяжелой ГИЭ, как известно,  имеют серьезные осложнения, 10-20 % - средне-тяжелые, и до 10 % - здоровы. Среди детей, которые выживают после средне-тяжелой ГИЭ, приблизительно 30-50 % имеет серьезные долгосрочные осложнения, и 10-20 % имеет небольшие отклонения. Дети с умеренной гипоксически-ишемической энцефалопатией чаще всего не имеют тяжелых осложнений со стороны ЦНС. Даже в отсутствии очевидных неврологических симптомов  в периоде новорожденности, в дальнейшем у таких детей могут наблюдаться функциональные отклонения. В группе школьников, перенесших умеренную  ГИЭ, 15-20 % имели значительные трудности обучения, даже в отсутствии явных симптомов повреждения мозга. Из-за этого все дети, которые перенесли средне-тяжелую или тяжелую ГИЭ, должны продолжать такое же наблюдение у невролога, как и в младенческом возрасте.


Расовые различия: Не существует различий.

Пол: Не существует различий.

Возраст: По определению, эта болезнь проявляется в периоде новорожденности. Большинство новорожденных - доношенные. В большинстве случаев, болезнь проявляется при рождении или в течение нескольких часов после рождения.

КЛИНИКА Раздел 3 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Историческая справка: для обозначения термина “асфиксия” следует ориентироваться на определение AAP и ACOG. Но и нужно иметь в виду, что все же  дети, которые,  возможно, испытывали  гипоксию мозга задолго до родов, будут так же при рождении иметь симптомы, указывающие на гипоксическую энцефалопатию.

  • В анализе крови, взятом из пупочной артерии - глубокий метаболический или смешанный ацидоз (pH <7.00).
  • Сохраняющаяся оценка по Апгар  0-3 б. в течение 5 и более минут.
  • Неврологические симптомы у новорожденного (судороги, кома, гипотония)
  • Полиорганное поражение (почки, легкие, печень, сердце, кишечник)
  • В редких случаях, трудные роды, особенно проблемы с рождением "после того, как - родилась" головка (дистоция плечиков), предполагают альтернативный диагноз кровоизлияния в заднюю черепную ямку, которое является редким заболеванием.

 

Симптомы:   Развитие клиники и течение болезни очень зависит от степени тяжести  ГИЭ.

  • Легкая ГИЭ
  • Мышечный тонус может быть слегка повышен, и могут быть оживлены сухожильные рефлексы в течение первых нескольких дней.
  • Могут наблюдаться преходящие поведенческие нарушения, такие как слабое сосание, раздражительность, беспокойство или сонливость.
  • Спустя 3-4 дня  неврологический статус приходит к норме.
  • ГИЭ средней степени тяжести.
  • Новорожденный находится в состоянии летаргии: вял, сонлив, с симптомами мышечной гипотонии и значительным снижением сухожильных рефлексов.
  • Рефлексы новорожденного, такие как хватательный, сосательный и рефлекс Моро могут быть резко сниженными или отсутствовать.
  • Новорожденный может испытывать периоды кратковременных апноэ.
  • Судороги могут появиться в первые сутки жизни.
  • Полное неврологическое восстановление возможно в течение 1-2 недель, что ассоциируется с хорошим отдаленным прогнозом.
  • После начального периода благополучия может последовать внезапное ухудшение, что обычно свидетельствует о реперфузионных нарушениях. В течение этого периода может увеличиться  интенсивность судорог.
  • Тяжелая ГИЭ
  • Типичны ступор или кома. Новорожденный может не реагировать на физические раздражители.
  • Дыхание может быть нерегулярным, и такой ребенок обычно нуждается в аппаратной  поддержке дыхания.
  • Во всех случаях отмечается диффузная гипотония мышц и глубокое снижение сухожильных рефлексов.
  • Рефлексы новорожденного (сосательный, глотательный, хватательный, Моро) отсутствуют.
  • Во время исследования функции черепно-мозговых нервов можно выявить глазодвигательные нарушения, такие как нистагм, экзофтальм и отсутствие симптома «кукольных глаз» (то есть, отсутствие содружественных движений глазных яблок).
  • Зрачки могут быть широкими, не реагировать или слабо реагировать на свет.
  • Ранние и частые судороги вначале могут быть резистентными к стандартной терапии. Судороги обычно носят генерализованный характер, и их частота может увеличиваться в последующие 2-3 дня, кореллируя с фазой реперфузионного повреждения . По мере прогрессирования повреждения, судороги спадают и ЭЭГ может стать изоэлектрической или на ней появляется подавление паттерна. В это же время может нарастать угнетение сознания, и появляться напряжение родничка, свидетельствующее о нарастании отека мозга.
  • Типичным для периода реперфузионных повреждений является нестабильность сердечного ритма и АД, и наступление смерти от кардиореспираторных нарушений .
  • У детей, которые выживают после ГИЭ.
  • Cознание восстанавливается к  4-5 дню жизни.
  • Гипотония и трудности с кормлением сохраняются, что требует проведения зондового питания на протяжении недель и месяцев.
  • Помимо повреждения нервной системы, признаком тяжелой асфиксии является полиорганная недостаточность.
  • Тяжелое угнетение дыхательной и сердечной деятельности наряду с наличием  симптомов сдавления ствола мозга характерно для смертельно-опасного разрыва вены Галена (большой мозговой вены) с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку.
  • Для тяжелой ГИЭ типичны снижение сократимости миокарда,  тяжелая гипотензия, пассивное расширение полостей сердца и трикуспидальная регургитация.
  • Пациенты могут иметь тяжелую легочную гипертензию, требующую проведения ИВЛ.
  • Почечная  недостаточность выражающаяся такими признаками, как олигурия и, в восстановительном периоде - полиурический синдром, приводит к значительному водно-электролитному дисбалансу.
  • Повреждения со стороны кишечника  первые несколько дней жизни могут не проявлять себя. Обычными являются  вялая перистальтика кишечника и замедленное опорожнение желудка. В редких случаях развивается некротизирующий энтероколит.
  • Часто используется предложенное Сарнат и Сарнат в 1976 году разделение  ГИЭ по стадиям.

Таблица 1. Клинические стадии гипоксически–ишемического повреждения мозга, предложенные Сарнат и Сарнат.

 

Стадия 1

Стадия 2

Стадия 3

Уровень сознания

Гипервозбудимость

Вялость, Сонливость

Ступор

Состояние нервно-мышечной системы

Тонус мышц

Нормальный

Умеренная гипотония

Атония

Поза

Умеренное дистальное сгибание

Выраженное дистальное сгибание

Периодически децеребрационная ригидность

Сухожильные рефлексы

Повышены

Повышены

Снижены или отсутствуют

Сегментарный миоклонус

Присутствует

Присутствует

Отсутствует

Сложные рефлексы

Сосательный

Слабый

Слабый или отсутствует

Отсутствует

 

Моро

Выражен.  Низкий порог

Слабый, неполный. Высокий порог

Отсутствует

Окуловестибулярный

Нормальный

Повышен

Снижен или отсутствует

Вегетативная НС

Пребладает симпатическая

Преобладает парасимпатическая

Обе системы угнетены

Зрачки

Расширены

Сужены

Непостоянно. Часто неодинаковы; плохо реагируют на свет

Частота сердцебиений

Тахикардия

Брадикардия

Изменчива

Секреция слюны и мокроты

Снижена

Повышена

Непостоянна

Желудочно-кишечная активность

Нормальная или сниженная

Повышена; диарея

Непостоянна

Судороги

Нет

Разлитые; фокальные или мультифокальные

Необычны (исключая децеребрацию)

ЭЭГ

Нормальная (активность)

Ранняя : низковольтные продолжительные дельта и тета
Поздняя: периодическая судорожная активность
Судороги: фокальные 1-@ 1-гц спайки и волны  

Ранняя: Паттерны с периодической изоэлектрической фазой
Поздняя: сплошная изолиния

Длительность течения

<24 ч

2-14

От часов до недель

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Раздел 4 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Methylmalonic Acidemia

Другие проблемы, которые нужно рассмотреть:

Опухоли мозга
Дефекты развития
Инфекции
Поломки метаболизма (такие, как дефицит уреатциклазы)

ПЛАН ВЕДЕНИЯ Раздел 5 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Лабораторные методы:

·      Нет  какого-либо специфического теста, который мог бы подтвердить или исключить ГИЭ. Диагноз основывается на анамнезе  и данных физикального исследования. Цель всех лабораторных методов - оценить степень тяжести повреждения мозга  и контролировать функциональное состояние жизненно-важных систем. Набор исследований зависит от развития симптомов. Как и при любом другом заболевании, результаты дополнительных исследований должны интерпретироваться в комплексе с клиническим анамнезом и результатами объективного исследования.

O Электролиты сыворотки: В случаях тяжелого течения ГИЭ, полезно проводить ежедневное исследование электролитного состава крови, пока состояние ребенка не улучшится. Значительное снижение уровней  натрия, калия и хлоридов в условии сниженного диуреза и избыточных прибавок веса может указывать на острый тубулярный некроз или неадекватную продукцию антидиуретического гормона (IADH), особенно в первые 2-3 дня жизни.

O Подобные изменения в восстановительном периоде в сочетании с полиурией могут указывать на продолжающееся повреждение канальцев и относительно высокую потерю натрия.

·                     Для исследования функции почек в большинстве случаев достаточно определения  креатинина сыворотки, клиренса креатинина, и остаточного азота. 

Нейровизуализация

·       С того времени, как во всех случаях  ГИЭ стали проводить эти исследования, до сих пор нет единых подходов в трактовке выявленных изменений, а получение “нормального” изображения не дает оснований исключить диагноз ГИЭ 

·       Нейросонография: Ультразвуковые установки  портативны и обеспечивают быструю оценку церебральных повреждений. Хотя это исследование выявляет внутричерепные кровоизлияния и отек мозга (уменьшение размеров желудочков), оно  не совсем подходит для детального отображения задней черепной ямки.

·       КТ–сканирование головки: Это исследование, особенно если оно проводится с контрастом, может показать признаки отека мозга (облитерацию желудочков мозга, уменьшение борозд), проявляемые как узость боковых желудочков и сглаживание извилин. Зоны уменьшенной плотности могут указывать на области инфарктов. Редко могут быть отмечены кровоизлияния в желудочки мозга.

O  При любом подозрении на кровоизлияние в заднюю черепную ямку, должно быть как можно быстрее проведено КТ-сканирование, поскольку ранняя диагностика помогает в скорейшем оказании  нейрохирургической помощи.

O Внутричерепное кровоизлияние - редкая находка у доношенных детей; однако методы радиографической визуализации позволяют выявить окклюзии мозговых артерий и инфаркты.

·       При умеренной и тяжелой ГИЭ представляет ценность проведение ЯМР, особенно при оценке состояния миелинизации, повреждения белого и серого вещества, и для выявления врожденных аномалий развития ЦНС. ЯМР-исследование  также полезно при последующем наблюдении за ребенком. В любом случае впервые установленного ДЦП, следует рассмотреть возможность проведения  ЯМР, так как это может помочь в установлении его причины. Однако интерпретация ЯМР у детей требует участия квалифицированного специалиста.

·       Эхокардиография: У детей, которые требуют  инотропной поддержки, эхокардтография позволяет определить сократимость миокарда и наличие пороков сердца, если такие имеются.

Другие исследования:

·       Выбор методов исследования зависит от развития симптомов.

·      ЭЭГ: Даже в отсутствии очевидных судорог, ЭЭГ должна быть проведена в ранних сроках, особенно в тяжелых и среднетяжелых случаях. У детей на вспомогательной  вентиляции, назначение таких лекарств, как панкурониум (для мышечной релаксации) и морфий (для седатации) могут маскировать признаки ранних судорог.

O Ранними изменениями являются общее снижение амплитуды фонового ритма с наличием различных степеней судорожной активности.

O Особенно угрожающий признак - разрывное подавление паттерна (т.е  изоэлектрическая ЭЭГ). Если  этот образец ЭЭГ соответствует клинике -  обычно он расценивается, как свидетельство необратимого повреждения,  тождественного юридическому определению смерти мозга.

·       Специальное исследование сенсорных функций: Скриннинговое исследование слуха теперь обязательно во многих штатах  США. У младенцев с ГИЭ  желательно проводить исследование слуха в полном объеме из-за повышенной вероятности развития глухоты среди младенцев,  перенесших ГИЭ и требующих проведения ИВЛ.

·      Офтальмологический осмотр с исследованием глазного дна. Эти исследование могут быть полезными, особенно, как часть оценки связанной с выявлением пороков развитием ЦНС.

Гистология: Понимание нейропатофизиологии ГИЭ претерпело значительные изменения. В зависимости от причины ГИЭ, у одного и того же пациента может обнаруживаться несколько типов повреждения. Важное условие в нейропатологическом развитии - степень зрелости мозга в момент действия повреждающего фактора. У недоношенного ребенка происходит повреждение в области зародышевой матрицы,  приводящее к возникновению кровоизлияния в субэпендимальной зоне, в зародышевом матриксе или в желудочках мозга. У доношенного ребенка, патология сосредоточена  главным образом в коре головного мозга и в базальных ганглиях. Наиболее типичные изменения – селективный нейронный некроз. Главные места, где происходит некроз - кора мозга, диэнцефальная область, базальные ганглии, ствол мозга и мозжечок. Указанные  повреждения сопровождаются такими клиническими признаками, как нарушение сознания, судороги, мышечная гипотония, окуло-вестибулярные нарушения, трудности кормления.

·       Парастреловидный мозговой некроз: Это тип повреждения двусторонний, обычно симметричный, локализующийся в коре мозга и подкорковом белом веществе, особенно в париетоокципитальных зонах. Эти области представляют собой зоны, питающиеся от средней мозговой артерии.

·      Status marmoratus: При этом синдроме базальные ганглии, особенно хвостатое ядро, putamen, и thalamus демонстрируют обеднение нейронами, глиоз и гипермиелинизацию, приводя к мраморно-белому обесцвечиванию этих областей. Это – редкий тип нейропатологии, и его полное развитие может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

·       Фокальный и мультифокальный  ишемический некроз мозга: Эти повреждения относительно большие, области некроза локализуются в  веществе мозга,  коре, и подкорковом белом веществе. Наиболее часто поражаемая область - зона, снабжаемая средней мозговой артерией.

·      Перевентрикулярная лейкомаляция: Этот вид морфологических изменений характеризуются некрозом белого вещества, которые выглядят как эловещие  белые полости, смежные с внешними углами боковых желудочков. Эти места ограничены местами вхождения ветвей главных мозговых артерий. Такие повреждения более характерны для недоношенных, чем  для доношенных детей.

ЛЕЧЕНИЕ Раздел 6 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Мероприятия  по уходу: Терапия судорог –  часть симптоматического лечения. Вообще, для первых дней жизни характерно наличие судорог, как единственной проблемы, но они могут ставить под угрозу функции других систем, таких, как внешнее дыхание, оксигенация и стабильность АД. Кроме того, необходимо рано начинать терапию судорог и добиваться  их купирования  потому, что даже “бессимптомные” судороги (т.е. видимые только на ЭЭГ) могут дальше повреждать мозг. Судороги купируются фенобарбиталом или лоразепамом. Если любой из этих медикаментов не снимает судороги, дополнительно к ним может быть назначен фенитон.

Специфического лечения ГИЭ не существует. После купирования судорог краеугольным камнем лечения является поддерживающая терапия. Элементами поддерживающего лечения являются:

  • Поддержание адекватных вентиляции, перфузии и метаболического статуса (состояния обмена веществ). Большинство новорожденных с ГИЭ в течение первой недели нуждаются в вентиляторной поддержке.
  • Предупреждение гипоксии, гипер-, и гипокапнии. Последнее состояние может возникать вследствие небрежного проведения ИВЛ в режиме гипервентиляции, которая может приводить к тяжелой гипоперфузии мозга.
  • Поддержание стабильного газового состава крови и кислотно-основного состояния в физиологических границах, включая: PaO2 на уровне 80-100 мм. рт. ст., PaCO2 -  35-40 мм. рт. ст. и pH - 7.35-7.45.
  • Поддержание АД (для доношенного ребенка) около 35 мм. рт. ст. Для поддержания адекватного сердечного выброса можно использовать допамин или добутамин.
  • Необходимо отслеживать состояние водного - электролитного обмена и полученного питания для коррекции адекватного поступления калорий и белка.
  • Оба состояния,  как гипо- так и гипергликемии, как известно, могут вызвать повреждение мозга.
  • В связи с высокой вероятностью развития острого тубулярного некроза и неадекватной выработки антидиуретического гормона, в течение первых двух дней жизни необходимо ограничить внутривенное поступление жидкости и питания до 2/3 нормальной суточной потребности, необходимой в данном  гестационном возрасте.
  • Индивидуальный подход к назначению инфузионной терапии основывается на клиническом течении, динамике веса,  диурезе, результатах определения электролитов сыворотки, а так же исследовании функции почек. Когда ребенку становится лучше и увеличивается диурез – назначение жидкости должно быть откорректировано. Точно так же, должно быть откорректировано назначение жидкости детям с  полиурическими расстройствами вследствие почечных тубулярных повреждений. Для детей на высокочастотной вентиляции должен быть увеличен объем назначаемой жидкости в связи с уменьшением венозного возврата, который может нарушать сердечный preload.

Хирургическое лечение: При кровоизлияниях в заднюю черепную ямку хирургический дренаж гематомы, если нет другой тяжелой сопутствующей патологии, может спасти жизнь ребенку.

Консультации:

  • Детский невролог должен помочь в подборе препаратов для купирования  судорог, интерпретации ЭЭГ и  полноценном выхаживании детей с ГИЭ. Невролог также ведет работу с лечащим врачом в прогнозировании долгосрочных проблем.
  • Специалист, связанный с развитием  также может оказать помощь в планировании мероприятий по долгосрочному прогнозированию и уходу.

Кормление: В большинстве случаев, особенно, в умеренно-тяжелых и тяжелых случаях ГИЭ, ребенку ничего не дают через рот в течение первых 3-х дней жизни или пока общий уровень сознания не улучшится. Начинают трофное кормление молочной смесью или сцеженным грудным молоком по 5 мл. каждые 3-4 часа. Контролируют наличие вздутия живота, остаточного содержимого желудка, частоту и конситсенцию стула, чтобы не пропустить ранних признаков некротизирующего энтероколита, для которого дети, перенесшие перинатальную асфиксию, представляют группу высокого риска.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Раздел 7 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Основными элементами терапии являются: обеспечение стандартного интенсивного поддерживающего ухода, коррекция метаболического ацидоза, ограничение потребления жидкости до двух третей суточной потребности в течение первых 3-4 дней, лечение судорог.  Антиконвульсанты  - единственные специфические лекарственные препараты, часто используемые при этом состоянии.

Следует как можно раньше начинать терапию судорог, стремясь купировать приступы настолько полно, насколько это возможно. Даже бессимптомные судороги (то есть, замеченные только на ЭЭГ) могут дальше повреждать мозг.

Категория медикаментов: Антиконвульсанты – Используются для купирования судорог.

Название лекарственной формы

Фенобарбитал (Люминал) – Показанием для его применения являются судороги, которые замечены клинически или на ЭЭГ. Продолжают его назначение, основываясь на данных, как клиники, так и ЭЭГ. В большинстве случаев он может быть постепенно отменен в течение первого месяца жизни. В то же время, у детей с постоянными неврологическими симптомами и судорогами,  доказанными клинически и на ЭЭГ, это лечение может продолжаться от нескольких месяцев до года. Его назначение должно основываться на наличии клиники и данных ЭЭГ. В нескольких исследованиях он назначался в высоких дозах профилактически, но егшо эффективность не была установлена. У новорожденных в состоянии глубокой седатации или парализации (когда клиника судорог маскируется) он может назначаться профилактически в стандартной дозе.

Доза для детей

20 мг/кг в/в  в течение  10-15 мин. в качестве нагрузочной дозы. В устойчивых случаях – дополнительно к ударной дозе вводят 5-10 мг/кг в/в.  Поддерживающую дозу 3-5 мг/кг/сут. вводят через рот, в/в, в/м, или в клизме разделив на 2-3 приема, начиная не ранее, чем через 12-24 ч. после нагрузочной дозы. Медленное внутривенное введение приводит к наиболее быстрому эффекту.
В нескольких экспериментальных исследованиях вводили профилактически 20-40 мг/кг внутривенно, чтобы быстро достичь очень высоких концентраций в сыворотке, но это не общепринятая методика.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность. Тяжелая дыхательная недостаточность, осложненная нарушением функции печени и почек.

Совместимость

Может потенцировать эффект дигитоксина, кортикостероидов, карбамазепина, теофиллина, метронидазола и антикоагулянтов (пациенты, стабилизировавшиеся на определенной дозе антикоагулянта, могут потребовать изменении дозировки при отмене или добавлении фенобарбитала); Прием вместе с алкоголем может вызвать аддитивное влияние на ЦНС и смерть. Вальропиевая кислота может увеличить токсичность фенобарбитала, рифампин может потенциировать токсичность фенобарбитала.

Беременность

D – Опасен при беременности

Меры предосторожности

Может привести к респираторной депрессии, поэтому необходим постоянный мониторинг дыхания, готовность к немедленному проведению ИВЛ
Необходим мониторинг концентрации фенобарбитала в сыворотке для поддержания его на терапевтическом уровне 15-30 мкг/мл; длительный период полувыведения может привести к накоплению лекарственного препарата в сыворотке в течение 1-2 недель, что требует корректировки доз.
Максимально допустимая концентрация в сыворотке - 40 мкг/мл не является повсеместно используемой в практике. В местах в/в инъекций могут возникнуть экстравазаты и флебиты.

 

 

 

 

Наименование

Лоразепам (Ативан) – Препарат второй очереди (после фенобарбитала) для экстренного купирования судорожного синдрома.
Механизм действия основан на активации ГАМК - главным тормозящим нейротрансмиттером головного мозга. Таким образом, лоразепам способен угнетать ЦНС на всех уровнях, включая лимбические структуры и ретикулярную формацию.

Доза для детей

0.05-0.1 мг/кг/однократно в/в медленно – струйно.  Повторную дозу вводят в зависимости от клинического ответа.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность. Предшествующее угнетение ЦНС и гипотензия.

Совместное действие

Токсичность для ЦНС возрастает при совместном применении с алкоголем, фенотиазином, барбитуратами или MAOIs

Беременность

D – Опасен при беременности

Меры предосторожности

Может вызвать угнетение дыхания и ритмичные миоклонические подергивания у недоношенных детей, которым назначают лоразепам для седатации.

 

 

 


Название лекарственной формы

Фенитон (Дилантин) – Обычно является препаратом третьего ряда и назначается тем детям, которые не отвечают на фенобарбитал и лоразепам.

Доза для детей

Нагрузочная доза -15-20 мг/кг в/в медленно  (не быстрее, чем за 30 мин). В последующем вводится по 4-8 мг/кг в/в медленно каждые 24 часа. Скорость инфузии не должна превышать 0.5 мг/кг/мин. Перед и после введения фенитона в/венно вводят 0.9% раствор NaCl

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность, синоатриальная блокада, вторая и третья степень атриовентрикулярной блокады, синусовая брадикардия или синдром Адам- Стокса, противопоказано внутримышечное введение.

Совместимость с другими препаратами

Бензодиазепин, циметедин, флуконазол, изониазид, метронидазол, миконазол, фенилбутазон, сульфониламиды, омепразол, триметоприм, Вальпроевая кислота и некоторые другие медикаменты могут увеличивать токсичность фенитона.
Действие фенитона может усиливаться, когда он принимается вместе с барбитуратами, диазоксидами, рифампином, антацидами, активированным углем, карбамазепином, теофиллином.
Фенитон может усиливать действие ацетоминофена, кортикостероидов, доксициклина, галоперидола, карбамазепина, сердечных гликозидов, гуинидина, теофиллина, метадона, вальпроевой кислоты.

Беременность

D – Опасен при беременности

Меры предосторожности

Определение концентрации в плазме, которая должна быть в пределах 6-15 мкг/мл. Мониторинг сердечного ритма, для выявления брадикардии, аритмии и гипотензии во время введения. Высокая нестабильность в растворах для в/в введения! Следует избегать инфузии через центральные линии, т.к. есть опасность его осаждения. Несовместим с D5W илиr D10W  (декстрозой +аминокислотами и липидами), большинством антибиотиков, гепарином, инсулином, и многими другими лекарствами (сверьтесь со списком совместимости). Лекарственные экстравазаты в местах в/в инъекций могут вызывать  тяжелый местный некроз.

 

 

 

Категория лекарственных средств: Сердечно-сосудистые (инотропные) средства -- повышают АД и сократимость миокарда. Лекарства из этой группы действуют, прежде всего,  увеличивая системное сосудистое сопротивление и сократимость миокарда, таким образом, увеличивая сердечный выброс. Действие большинства инотропных препаратов в зависимости от дозы и срока гестации, влияет так же на почки и систему  GI. Главным образом, эти эффекты полезны, но, в более высоких дозах системные побочные эффекты могут быть непредсказуемы.

У экспериментальных животных эти препараты в рекомендуемых терапевтических дозах не влияли на мозговой кровоток. Однако нет никакой достоверной  информации относительно действия этих лекарств на МК у новорожденных.

Название

Допамин (Интропин) – Стимулирует как адренергические, так и допаминергические рецепторы. Гемодинамический эффект зависит от дозы. Более низкие дозы в основном стимулируют допаминергические рецепторы, которые в свою очередь приводят к почечной и мезентериальной вазодилатации. Более высокие дозы приводят к повышению  возбудимости сердца и почечной вазодилатации. 

Доза для детей

2-20 мкг/кг/мин путем длительной внутривенной инфузии. Начинают с более низких доз, увеличивая их, ориентируясь на показатели системного АД, соответственного возрасту ребенка и сроку гестации.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность. Феохромоцитома или фибрилляции желудочков.

Лекарственная совместимость

Фенитон, альфа- и бета-адреноблокаторы, общая анестезия и ингибиторы МАО усиливают и пролонгируют эффекты допамина.

Беременность

C – Безопасность для использования во время беременности не была установлена.

Меры предосторожности

Может вызывать тахикардию и аритмию. Может вызвать повышение давления в легочной артерии, может подавлять секрецию пролактина и тиреотропного гормона.


Наименование лекарственного препарата

Добутамин (Добутрекс) – Инотропное средство второй очереди, которое в некоторых случаях применяется, как препарат первого выбора при тяжелом кардиогенном шоке.
Вызывает вазодилатацию и оказывает инотропный эффект. В высоких дозах может вызвать учащение сердцебиений, усиливать ишемию миокарда.

Доза для детей

2-25 мкг/кг/мин путем длительной внутривенной инфузии, начиная с более низких доз. Увеличивают их, ориентируясь на показатели системного АД, соответственного возрасту ребенка и сроку гестации.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность, идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз и фибрилляция  предсердий.

Совместное действие

Бета-адренергические блокаторы препятствуют действию добутамина, общая анестезия может увеличить токсичность.

Беременность

B – Обычно безопасен, но должен назначаться только если необходимость его применения превышает риск осложнений.

Меры предосторожности

Может вызывать аритмии, гипертензию, тахикардию и нарушение микроциркуляции. Перед его назначением необходимо оценить ОЦК, т.к. этот препарат может вызвать гипотензию у детей с точно доказанной гиповолемией. Может вызвать sloughing тканей в месте  в/в инъекции, особенно когда имеется инфильтрация препаратом мягких тканей.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ Раздел 8 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Последующий больничный уход:

  • Перед выпиской необходимо завершить  физическую терапию и провести оценку нервно-психического развития.

Последующий внебольничный уход:

  • Как было отмечено выше, большинство пациентов не нуждаются в специфическом внебольничном уходе, но лишь в регулярном наблюдении в детской клинике.  Дети с тяжелым отставанием должны наблюдаться в многопрофильных центрах с участием специалиста по нервно-психическому развитию.

Больничное/внебольничное лечение:

  • Продолжение лечения судорог должно основываться  на симптомах со стороны ЦНС и исследованиях ЭЭГ.
  • У большинства детей,  которые нормально развиваются и перед выпиской из больницы имеют нормальную ЭЭГ, фенобарбитал постепенно отменяют в течение 3х-4х недель.
  • В других случаях, при наличии симптомов повреждения ЦНС с наличием судорог или даже в случае их отсутствия, фенобарбитал продолжают давать в течение  3-6 месяцев. Решение о постепенной отмене препарата принимают на основании более поздних  ЭЭГ и данных клиники.

Переводы в другие стационары:

  • Дети, родившиеся в центрах I и II уровней, могут потребовать перевода в территориальные отделения интенсивной терапии для более детального неврологического обследования (ЭЭГ и нейровизуализации), а также для  консультации детского невролога.


Профилактика:

  • Близится наступление эры нейропротекторов. Большинство из методов, обсуждаемых ниже, носят экспериментальный характер. За исключением краниоцеребральной гипотермии, применение которой находится на стадии клинического исследования, – эффективность ни одного из терапевтических вмешательств, описанных здесь, пока не была  убедительно доказана.
  • Аллопуринол: Небольшое улучшение церебрального кровотока и выживаемости отмечалось в небольшой группе детей в одном из  исследований, проведенном с применением этого средства.
  • Высокие дозы фенобарбитала: В другом исследовании вводили  40 мг/кг фенобарбитала в течение часа детям с тяжелым ГИЭ. У пролеченных детей реже отмечались судороги (9 из 15) по сравнению с детьми из контрольной группы (14 из 16). Также у пролеченных детей в возрасте 3-х лет реже отмечались случаи церебральной недостаточности (4 из 15) по сравнению с нелеченными детьми (13 из 16). Это  единственное исследование, которое показало преимущество профилактического использования высоких доз фенобарбитала при тяжелых ГИЭ. Как уже было написано выше, данный вид лечения не входит в общепринятые стандарты.
  • Антагонисты ЭАК: MK-801, как антагонист эксцитатных аминокислот показал обнадеживающие результаты на экспериментальных животных и у небольшом числе взрослых пациентов. Он пока не прошел испытания на новорожденных. Этот препарат имеет серьезные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
  • КЦГ (краниоцеребральная гипотермия): В настоящее время КЦГ проходит интенсивную проверку, как вид нейропротекторной терапии. Механизм защитного действия гипотермии изучен не окончательно.  Существующие объяснения включают: (1) снижение уровня обмена и потребление энергии; (2) увеличение выработки эксцитатного передатчика; (3) уменьшение изменений в ионных потоках и (4) уменьшение проницаемости сосудистой стенки, отека и разрушения гематоэнцефалического барьера. Итоговое воздействие гипотермии заключается в следующем: 
    • Мозг, охлажденный на 3-4°C ниже базальной температуры (т.е., до 33-34°C), может быть защищен от нейронного повреждения. Оптимальная температура, которая должна обеспечить максимальный нейропротекторный эффект  неизвестна. Экстремальная гипотермия может вызывать значительные нежелательные общие (системные) побочные действия.  
    • Для предотвращения вторичной гибели нейронов, продолжительность охлаждения может продолжаться до 48-78 часов. Чем больше тяжесть первоначального повреждения, тем большая должна быть длительность гипотермии. Воздействие холода должно быть начато раньше, по возможности – в течение часа после перенесенной гипоксии, хотя хороший результат возможен, если охлаждение начато в пределах 6 часов.
    • Специальное оборудования для локального охлаждения головы не поступает в продажу, но проходит клиническое испытание. Некоторые исследователи считают, что полное охлаждение (как это сделано для операций на открытом сердце) может иметь преимущество перед локальной гипотермией. Относительные преимущества того или иного метода пока не изучены
    • Гипотермия может вызывать значительные нежелательные побочные эффекты: нарушение коагуляции, легочную гипертензию, углубление метаболического ацидоза. Пока она не будет изучена более детально, гипотермия остается экспериментальным методом.

Осложнения:

Прогноз:

  • Точно предсказать серьезность долгосрочного прогноза трудно, хотя некоторые признаки можно для этого использовать:
  • Наличие судорог является угрожающим симптомом. Риск неврологического отставания у таких детей заметно выше, особенно если судорожные приступы частые и плохо купируются.
  • Патологические неврологические симптомы, сохраняющиеся после двух недель, обычно указывают на плохой прогноз. Среди этих симптомов – отклонения в мышечном тонусе и позе, которые нужно детально описывать (мышечная гипотония, гипертонус, снижение рефлексов).
  • Постоянные трудности с кормлением, которые появляются из-за нарушения тонуса мышц, участвующих в процессах сосания и глотания, также может свидетельствовать о повреждении ЦНС.
  • Замедление роста головы после родов и в течение первого года жизни является чувствительным признаком, предсказывающим высокую частоту церебральной недостаточности.
РАЗНОЕ Раздел 9 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

Судебно-медицинские ловушки:

  • Термины: асфиксия при рождении, родовая травма и перинатальная асфиксия часто используются некорректно для описания ГИЭ. Этого следует избегать, поскольку неподходящее использование этих терминов имеет судебно-медицинское значение.
  • Родовая травма – состояние, при котором повреждение у плода или новорожденного происходит в процессе родов (т.е. в первом и втором периоде родов). В качестве примеров можно привести повреждение плечевого сплетения, перелом ключицы, повреждение лицевого нерва или мягких тканей нанесенное при наложении акушерских щипцов; ссадины и порезы, нанесенные скальпелем, ножницами, зажимами, кожными мониторами и проч.
  • Асфиксия при рождении. Как и в предыдущем случае, асфиксия происходит в первом и втором периоде родов, т.е.  подразумевается, что до этого мозг не страдал.
  • Перинатальная асфиксия обозначает, что асфиксия произошла в какой-то момент перинатального периода, а именно от зачатия до 28 дней жизни.
  • ААП и ACOG рекомендуют использовать термин ГИЭ, как наиболее точно отражающий клиническое состояние (энцефалопатия) и причину (асфиксия) без того, чтобы подразумевать время, когда произошло это повреждение. В то же время, ААП и ACOG не рекомендуют использовать термины асфиксия при рождении и перинатальная асфиксия, т.к. трудно установить момент, когда произошло повреждение и почти невозможно доказать, что до этого момента мозг был “нормален”. Эти термины содержат неопределенность и не отражают всех компонентов ГИЭ.
  • Следует избегать несоответствующего диагноза асфиксия, указывая при этом асфиксию, как причину любого неврологического симптома. Медицинские записи должны содержать объективную информацию о материнском анамнезе и  клиническом течении болезни.
  • Результаты любых процедур отображения мозга должны включаться в комплексную оценку состояния ребенка. Результаты всех процедур нейровизуализации и ЭЭГ (если они проводились) должны быть документированы должным образом.
  • Нет диагностических тестов, окончательно доказывающих, что определенная выраженность асфиксии вызывает определенный неврологический дефект. Только приблизительно в 20% случаев всех ДЦП происходили какие-либо катастрофические события  в перинатальном периоде или во время родов.
  • Родителям необходимо давать правдивую информацию о состоянии их ребенка и прогнозе. Нужно подчеркнуть, что только в контролируемом эксперименте можно установить причинно-следственные связи <между какими-то событиями перинатального периода и наличием тех или иных повреждений у ребенка>.
  • Качественные медицинские записи всегда лучше кратких: должны быть тщательно зарегистрированы все изменения в состоянии ребенка и рекомендации, данные родителям.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Раздел 10 of 11   Click here to go to the next section in this topic Click here to go to the next section in this topic

CME Вопрос 1: Доношенный ребенок в 38 недель родился путем экстренной операции кесарева сечения, проведенной по поводу нестабильности сердцебиений плода. Перед операцией мать была в родах в течение несколько часов. Оценка по Апгар составила 1, 3, 6 баллов на 1,5 и 10 минутах, соответственно. Какие утверждения по поводу этого ребенка и его состояния являются неверными?


A: Начало энтерального кормления должно быть отложено на 1-2 дня, в связи с высокими риском некротизирующего энтероколита.
B: Самое большое беспокойство по отношению к этому  ребенку вызывает возможность реперфузионных повреждений мозга.
C: У этого ребенка есть потенциальный риск развития олигурии и системной гипотензии..
D: Радиографическое исследование может показать нормальный результат.
E: Диагноз при этом заболевании ставится на основании ЭЭГ.
 Правильный ответ - E: Хотя на ЭЭГ и могут выявляться изменения, в виде судорожной активности, это не является диагностическим признаком ГИЭ.

CME вопрос 2: Переношенный ребенок поступил в специализированное отделение в возрасте 8 часов с диагнозом направившего врача:  “перинатальная асфиксия”. Ребенок родился в тазовом предлежании, и ему при поступлении был экстренно выполнен снимок головы. Какие из следующих утверждений неверны?


A: Проведение в экстренном порядке КТ может быть полезно для выявления кровоизлияния в заднюю черепную ямку.
B: Немедленная индукция гипергликемии с созданием высокого уровня глюкозы в крови (> 150 mg% или >7.5-8.5 мкм/л) будет главным моментом в лечении этого ребенка, т.к. такая терапия компенсирует истощенные энергетические ресурсы.
C: Полиорганная недостаточность может быть маркером этого заболевания.
D: Кроме купирования судорог, нет никаких других определенных методов лечения этого заболевания.
E: Внутривенное введение маннитола и гипервентиляция имели бы небольшое значение в лечении этого состояния.
 Верный ответ B На самом деле, в этом случае гипергликемия может быть  опасной.

Pearl вопрос 1 (Да/Нет): доношенный ребенок имел оценку по Апгар 3б на 1-й минуте. После ручной вентиляции дыхательным мешком и других адекватных мер первичной реанимации, его оценка по Апгар на 5-й минуте стала 5 баллов. Эти данные ясно указывают на перинатальную асфиксию.

Правильный ответ Неверно: Единственной оценки по Апгар недостаточно для диагноза асфиксия. Для диагноза асфиксия, или, точнее, гипоксически-ишемическая энцефалопатия так же должны быть доказанными: низкий pH, множественное поражение внутренних органов, церебральные повреждения.

Pearl Вопрос 2 (Да/Нет): 42-недельный ребенок родился после трудных родов, с применением  акушерских щипцов, осложненных дистоцией плечиков. В возрасте 2-х часов у ребенка появились судороги, апноэ и скованность позы. У него также отмечались расходящееся косоглазие и исчезновение симптома «кукольных глаз» Экстренная компьютерная томография может выявить потенциально-излечимое состояние.

Правильный ответ Верно: Это признаки сдавления ствола мозга, которое обычно появляются из-за кровоизлияния в заднюю черепную ямку, как осложнение разрыва мозгового синуса при трудных родах. Хирургическое опорожнение гематомы может спасти ребенка от синдрома сдавления мозга и внезапной смерти.

Pearl Вопрос 4 (Да/Нет): Лечение детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией должно включать серьезное ограничение в поступлении жидкости, маннитол и терапию дексаметазоном для уменьшения отека мозга.

правильный ответ Неверно: Nни один их этих видов лечения не должен применяться для лечения ГИЭ

БИБЛИОГРАФИЯ Раздел 11 of 11   Click here to go to the next section in this topic
  • American Academy of Pediatrics: Relation between perinatal factors and neurological outcome. In: Guidelines for Perinatal Care. 3rd ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 1992: 221-234.
  • Berger R, Garnier Y: Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain Res Brain Res Rev 1999 Aug; 30(2): 107-34[Medline].
  • de Haan HH, Hasaart TH: Neuronal death after perinatal asphyxia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 Aug; 61(2): 123-7[Medline].
  • Depp R: Perinatal asphyxia: assessing its causal role and timing. Semin Pediatr Neurol 1995 Mar; 2(1): 3-36[Medline].
  • Gunn AJ, Gunn TR: The 'pharmacology' of neuronal rescue with cerebral hypothermia. Early Hum Dev 1998 Nov; 53(1): 19-35[Medline].
  • Hall RT, Hall FK, Daily DK: High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three-year follow-up. J Pediatr 1998 Feb; 132(2): 345-8[Medline].
  • Latchaw RE, Truwit CE: Imaging of perinatal hypoxic-ischemic brain injury. Semin Pediatr Neurol 1995 Mar; 2(1): 72-89[Medline].
  • Patel J, Edwards AD: Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin Pediatr 1997 Apr; 9(2): 128-32[Medline].
  • Rivkin MJ: Hypoxic-ischemic brain injury in the term newborn. Neuropathology, clinical aspects, and neuroimaging. Clin Perinatol 1997 Sep; 24(3): 607-25[Medline].
  • Roohey T, Raju TN, Moustogiannis AN: Animal models for the study of perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy: a critical analysis. Early Hum Dev 1997 Jan 20; 47(2): 115-46[Medline].
  • Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and electroencphalographic study. Archives of Neurology 1976; 33: 696-705.
  • Simon NP: Long-term neurodevelopmental outcome of asphyxiated newborns. Clin Perinatol 1999 Sep; 26(3): 767-78[Medline].
  • Thorngren-Jerneck K, Alling C, Herbst A, et al: S100 Protein in Serum as a Prognostic Marker for Cerebral Injury in Term Newborn Infants with Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Pediatr Res 2003 Nov 19;[Medline].
  • Van Bel F, Shadid M, Moison RM: Effect of allopurinol on postasphyxial free radical formation, cerebral hemodynamics, and electrical brain activity. Pediatrics 1998 Feb; 101(2): 185-93[Medline].
  • Vannucci RC: Mechanisms of perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Semin Perinatol 1993 Oct; 17(5): 330-7[Medline].
  • Vannucci RC, Perlman JM: Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 1997 Dec; 100(6): 1004-14[Medline].
  • Vannucci RC, Yager JY, Vannucci SJ: Cerebral glucose and energy utilization during the evolution of hypoxic-ischemic brain damage in the immature rat. J Cereb Blood Flow Metab 1994 Mar; 14(2): 279-88[Medline].
ЗАМЕЧАНИЕ:

Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не, все виды лечения точно изучены. Новые исследование изменяет набор медикаментов и методы лечения ежедневно. Авторы, редакторы, и издатель этого пособия использовали их лучшие усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной и общепринятая в пределах медицинских стандартов во время публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеку свойственно ошибаться, авторы, редакторы и издатель или любая третья сторона, причастная к публикации этой статьи не гарантируют, что информация в ней точна или полна, и при этом они не ответствены за упущения или ошибки в статье или результаты использования этой информации. До использования читатель должен подтвердить информацию в этой статье из других источников. В частности все дозы лекарственных препаратов, симптомы и лабораторные признаки должны быть подтверждены в прилагаемом пакете. ПОЛНАЯ ПРАВОВАЯ ОГОВОРКА


Сайт о детях меньше 1000 г. Как им выжить?

оригинал статьи "Hypoxic-Ischemic Encephalopathy"

© Copyright 2003, eMedicine.com, Inc.
© Copyright 2003, www.vodn.org перевод с англ.


| | | | | | | | | |



Закрыть ... [X]

Перевертыши строчек из известных песен Ведущий предлагает гостям Как сделать сайт для мобильного в muse

Мастер классы по кларнету Мастер классы по кларнету Мастер классы по кларнету Мастер классы по кларнету Мастер классы по кларнету Мастер классы по кларнету